Doença de Parkinson

A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurológica crônica e progressiva descrita por James Parkinson em 1817. De acordo com vários estudos, mundialmente 1 em cada 100 pessoas acima dos 60 anos são afetados pela doença, embora mais raramente algumas pessoas podem desenvolver a doença abaixo dos 40 anos, havendo discreto predomínio no sexo masculino. Caracteriza-se predominantemente por dificuldades nos movimentos tendo como principais sintomas motores o tremor de repouso, a bradicinesia (lentidão dos movimentos), a rigidez muscular e instabilidade do equilíbrio. Sintomas denominados não motores também ocorrem no curso da doença sendo comuns alterações do olfato, depressão, distúrbios do sono e obstipação intestinal.

Causas da DP

Os sintomas decorrem da perda de células em várias partes do sistema nervoso central principalmente numa região denominada substância negra que produz o principal neurotransmissor envolvido no controle dos movimentos, que é a dopamina. Em pessoas com doença de Parkinson entre 70 a 80% das células que produzem dopamina na substância negra degeneram-se levando aos sintomas da doença. Atualmente sabe-se que antes da degeneração das células nesse nível ocorre degeneração em células da região olfatória e que a doença estende-se além dessas estruturas levando também a anormalidades na função e produção de outros neurotransmissores como noradrenalina e serotonina, o que explicaria os sintomas denominados  não motores da doença.

A causa exata da doença ainda é desconhecida. As pesquisas reconhecem que haja uma combinação de fatores genéticos e ambientais e pesquisas estão em andamento para determinar o peso de cada um desses fatores na genêse da doença. Estima-se que aproximadamente 5% das causas de DP sejam genéticas e 95% podem ser atribuídas a causas denominadas idiopáticas, as quais não podem ser confirmadas até o limite do conhecimento atual.

Há poucas famílias nas quais mais de uma pessoa é afetada pela doença, e raramente essa condição é herdada de uma geração para outra. Há pelo menos 13 genes identificados que podem contribuir para o desenvolvimento da DP sendo que a mutação em um desses genes não necessariamente significa o desenvolvimento da doença. Entre esses, destacam-se os genes  parkin, PINK1, PARK7, SNCA e LRRK2. Mutações nesses genes parecem ser parte da causa subjacente à doença em alguns pacientes e algumas vezes há múltiplas mutações de um único gene, portanto os mecanismos ainda necessitam ser esclarecidos e não podem ser aplicados à população geral.

Um dos pilares que corroboram para as causas ambientais e tóxicas encontra-se na substância MPTP, a qual foi isolada após o aparecimento de vários casos de parkinsonismo (isto é desenvolvimento de sintomas semelhantes aos encontrados na DP) em jovens que utilizavam uma droga injetável contendo essa substância nos anos 80, a qual hoje é utilizada para se produzir modelos animais da doença para estudos.

Vários estudos tentaram detectar outros fatores do meio ambiente que poderiam levar ao risco da doença, sem conclusão definitiva. Nesses estudos observaram-se ainda fatores que poderiam levar á alguma proteção sendo detectado que a nicotina e a cafeína foram associados a um menor risco da doença, informação que pode ser útil em pesquisas.

Acredita-se, portanto, que a causa da doença seja uma combinação de fatores genéticos e ambientais. Vários pacientes relatam casos na família, enquanto em outros há suspeita de exposição a produtos químicos ou toxinas que poderiam desencadear a doença, o que na maioria das vezes não pode ser comprovado.

Conclui-se atualmente que não há fatores de risco cientificamente comprovados para a DP, destacando-se somente a idade avançada e sabe-se que homens tem um risco maior em relação ao sexo feminino.

 

Testes genéticos: Atualmente são comercializados alguns testes para determinados genes relacionados à DP, mas seu uso é restrito a pesquisas não havendo benefício, e nem indicação na prática clinica. Com o progresso do entendimento do elo genético associado á doença há a esperança de desenvolvimento de melhores testes para identificação de indivíduos em risco visando tratamentos neuroprotetores

Sintomas

Atualmente reconhecem-se sintomas denominados pré-mórbidos que podem ocorrer anos antes do início dos sintomas motores sendo os mais comuns os distúrbios do olfato, depressão, alterações do sono e obstipação intestinal. Dentre os sintomas denominados cardinais da doença observa-se o tremor de repouso que geralmente aparece em uma das mãos ou em um hemicorpo, lentidão dos movimentos (bradicinesia) e rigidez muscular. A rigidez muitas vezes pode ser dolorosa e confundida com problemas ortopédicos no seu início, postergando o diagnóstico. Muitos pacientes podem também desenvolver distúrbios do equilíbrio. Esses sintomas geralmente aparecem gradualmente afetando geralmente um lado do corpo, e à medida que a doença progride, os dois lados do corpo podem ser afetados. Outros sintomas não motores podem associar-se como fadiga, sudorese, depressão e distúrbios do sono e olfato. Ainda, salivação excessiva, ansiedade, apatia, problemas urinários, dor e hipotensão postural.

Alguns pacientes desenvolvem quadro em que predomina o tremor de repouso, sendo esses de evolução mais lenta, enquanto em outros pacientes os sintomas mais proeminentes são a bradicinesia, rigidez e instabilidade postural, sendo que nesses casos a evolução pode ser mais grave.

Alguns pacientes com DP podem evoluir com quadro demencial sendo que a prevalência desse quadro é cerca de seis vezes maior do que na população geral, com taxa de 25-30%. Os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento de demência na DP são idade avançada, gravidade dos sintomas da doença e o aparecimento de comprometimento cognitivo leve.

Contudo, cada pessoa desenvolve sintomas diferentes em termos de severidade e também em relação à progressão da doença, sendo muito difícil a comparação entre um paciente acometido e outro, e muito difícil a previsão da evolução da doença em cada indivíduo.

Diagnóstico

Ainda não existem exames específicos como exames de sangue, de imagem cerebral ou Eletroencefalograma ou outros testes para o diagnóstico definitivo da DP.

O ideal ainda é uma história clínica detalhada, além do exame neurológico completo realizado pelo neurologista, e muitas vezes a resposta à terapia confirma o diagnóstico.

Em 2011 foi aprovado para a prática clínica um exame de imagem chamado DATscan que permite observar com detalhe imagens do sistema cerebral que envolve o neurotransmissor dopamina. Esse exame isolado não permite o diagnóstico de DP, mas pode ajudar o médico a confirmar a suspeita clínica.

Tratamento

No momento do diagnóstico o médico deve discutir com o paciente as várias intervenções terapêuticas existentes, levando-se em consideração a gravidade dos sintomas, o nível de atividade laborativa do paciente no momento, e ainda os aspectos psicossociais.

A partir de então existem terapias farmacológicas, não farmacológicas e cirúrgicas para o controle dos sintomas da DP.

Dentre os tratamentos farmacológicos existem uma série de medicamentos que devem ser usados dentro de uma estratégia racional pelo médico e até hoje não há medicamentos ou substâncias  que comprovadamente sejam neuroprotetoras, isto é, parem ou retardem a  evolução da doença.

A levodopa (L-dopa) é a terapia mais eficaz no controle dos sintomas da DP, no entanto, não é desprovida de efeitos adversos, tanto denominados periféricos, isto é, náuseas, vômitos, hipotensão como centrais (psicoses e complicações motoras como flutuações do desempenho motor e discinesias que são movimentos involuntários).

Outras drogas utilizadas principalmente nas fases iniciais da doença são os inibidores da enzima MAO-B (Selegilina, Rasagilina), amantadina, agonistas dopaminérgicos e em menor escala anticolinérgicos.

Os procedimentos cirúrgicos destinam-se ao controle dos sintomas da doença e não são curativos ou modificadores da evolução da doença. Ao contrário do que se acredita, esses procedimentos começaram a ser utilizados no começo do século XX, porém no final da década de 60 com a introdução da terapia farmacológica com levodopa houve uma redução na indicação desses procedimentos, que ressurgiram com a ocorrência de efeitos colaterais da levodopa, além de um refinamento nas técnicas neurocirúrgicas e exames de neuroimagem.

Existem basicamente dois tipos de procedimentos, um denominado ablativo e procedimentos de estimulação cerebral profunda conhecida como DBS (Deep Brain Stimulation). Nos procedimentos ablativos através de um orifício de trepanação no crânio um alvo dentro do cérebro relacionado aos sintomas da DP é atingido por um eletrodo e é realizada uma lesão por radiofrequência. Esses métodos ablativos são irreversíveis e não são recomendados bilateralmente devido ao aumento de complicações principalmente em relação ao volume da voz e alterações cognitivas. Já os procedimentos de estimulação cerebral profunda tem a vantagem de poder ser realizados bilateralmente. Nesses, um cateter é implantado nos alvos relacionados aos sintomas da DP utilizando as mesmas técnicas estereotáxicas dos procedimentos ablativos, o mesmo contém uma extremidade distal com quatro eletrodos, cuja estimulação pode ser modulada estimulando ou inibindo áreas cerebrais para o controle dos sintomas da DP. Em ambos os procedimentos, de ablação ou estimulação o paciente permanece acordado possibilitando um controle operatório adequado facilitando ainda a observação de efeitos adversos induzidos pela ablação ou estimulação. Nas técnicas de DBS após a implantação do eletrodo o mesmo é ligado a um neuroestimulador, que é implantado geralmente na região subclavicular semelhante a um marca passo cardíaco, onde através de ajustes pode haver controle dos sintomas através da estimulação do eletrodo.

A cirurgia tem seu papel dentre o arsenal terapêutico da DP sendo que não se destina a todos os pacientes havendo indicações precisas que relacionam-se com o sucesso do procedimento como: diagnóstico preciso de DP, resposta comprovada à terapia com levodopa, efeitos adversos da mesma sem resposta a ajustes farmacológicos com flutuações motoras e discinesias além de sintomas não controláveis com a melhor terapêutica farmacológica instituída. Além disso, o procedimento é contraindicado em pacientes que apresentem algum grau de comprometimento cognitivo.

Outros procedimentos cirúrgicos ainda são considerados experimentais como transplantes de células tronco ou terapia gênica.

Tratamento multidisciplinar:

A DP é uma condição com características individuais e na maioria das vezes os portadores convivem com as dificuldades por muitos anos. Por isso, é fundamental uma abordagem multidisciplinar do indivíduo.

Desde o momento do diagnóstico há a necessidade do envolvimento do fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional, todos num trabalho conjunto para manter a independência e qualidade de vida dos pacientes.

Para maiores informações existem várias organizações nacionais e internacionais que propiciam suporte e orientação a pacientes e familiares. Abaixo há alguns links selecionados